#37 / Septiembre - Octubre

¿Qué es la salud planetaria? Vida en los límites del planeta

La salud humana y la del planeta andan juntas

Josep M. Antó Boqué

De la exposición Otra mirada: Sharon Core y Laura Letinsky, presentada en el Museo Nacional del Romanticismo (Madrid) bajo el marco del certamen PhotoEspaña, 2019 (04/06/2019-22/09/2019). Sharon Core, 1870 (de la serie 1606-1970) 2011. © Sharon Core/cortesía de PhotoEspaña

 

Durante la mayor parte de mi vida profesional y académica, una de las ideas guía que han centrado mi trabajo ha sido la de comprender la importancia del medio ambiente para la salud humana y la de prevenir los efectos negativos en la salud debidos a la contaminación medioambiental. Durante el año 2015, la lectura de un informe sobre la salud planetaria cambió de manera sustancial mi manera de pensar, haciéndome entender que nuestro nivel actual de salud lo hemos conseguido en parte alterando gravemente los recursos del planeta, y que en el futuro lo que no sea bueno para el planeta no lo será para nuestra salud.

Una visión global de la salud en el mundo

El estudio de la Carga Global de la Enfermedad (GBD por sus siglas en inglés) constituye una fuente única de las cifras de la salud en el mundo con la posibilidad de comparar entre países, enfermedades y factores causales. Muestra que, en la última década, entre 2006 y 2016, la pérdida global de salud en el mundo por todas las causas medidas con años de salud perdidos, ha mejorado, con una disminución cercana al 10%.

Si afinamos la búsqueda por el tipo de causas, veremos que esta mejora se debe en buena medida a la disminución de mortalidad prematura por infecciones y enfermedades relacionadas con la pobreza, una mejora atribuible, en parte, a mejoras económicas y sanitarias y, en parte, a los programas de cooperación internacional ligados a los objetivos del milenio; esta mejora la podemos cuantificar en una disminución superior al 25% de los años de salud perdidos. Por el contrario, la pérdida de salud debida a enfermedades crónicas (cardiovasculares, cáncer, respiratorias, mentales, etcétera) ha empeorado notablemente con un aumento superior al 10% de los años de salud perdidos por estas enfermedades. Y aquí se resume el reto de la salud global: seguir disminuyendo la mortalidad prematura y la incapacidad para enfermedades infecciosas, maternas y neonatales y al mismo tiempo invertir la tendencia creciente de las enfermedades crónicas.

Cualquier análisis global de la salud como el que acabamos de hacer obliga a tener presente dos factores demográficos muy influyentes en la salud. El crecimiento de la población mundial y el envejecimiento. Ambos factores incrementan la pérdida de salud en todo el mundo. El crecimiento de la población incrementa la pérdida de salud directamente, por el solo hecho de que somos más personas en el mundo, el número de muertos y de personas enfermas aumenta y la carga de la enfermedad a la que los sistemas de salud y social deben hacer frente aumenta también. Por otro lado, el envejecimiento aumenta la mortalidad y la incapacidad debidas al aumento de las enfermedades relacionadas en el envejecimiento, en buena medida por la acumulación de los impactos ambientales y los cambios degenerativos de nuestro organismo. El impacto de estos factores es tan importante que a menudo contrarresta las mejoras sanitarias globales y es por eso que siempre debemos analizar las tendencias en salud global separando los efectos del crecimiento de la población y el envejecimiento.

Antes hemos dicho que las enfermedades crónicas han empeorado a nivel global en la última década con un aumento superior al 10%. Este empeoramiento se ha visto muy influido por los factores que acabamos de mencionar, de tal manera que, si el envejecimiento y el crecimiento de la población no hubieran jugado ningún papel en la salud, en lugar de empeorar un 10% hubiéramos mejorado un 10% global aproximadamente. Esta mejora relativa se ha debido a la disminución de los efectos del tabaco en muchos países, a mejoras ambientales y sociales, y a mejoras de la atención sanitaria y médica. En el caso de las enfermedades cardiovasculares más del 50% de la mejora experimentada en la última década se ha debido a mejores tratamientos médicos y quirúrgicos.

La pobreza es uno de los grandes determinantes de la pérdida de salud en el mundo y la evidencia más flagrante de la injusticia social. El patrón de salud que acabamos de describir tiene mucho que ver con la pobreza. Si analizamos la esperanza de vida sana al nacer, la más alta del mundo corresponde a Singapur y Andorra (unos setenta y dos años) y la más baja a Lesoto (unos cuarenta años). La diferencia de vida entre nosotros y nuestros conciudadanos de Lesoto es equivalente a la diferencia entre la que tenemos nosotros ahora y la que hubiéramos tenido de haber nacido en el siglo XVIII. En la actualidad hay trece países con menos de cincuenta años de esperanza de vida tanto para hombres como para mujeres. Desde 2005 quien más ha mejorado la esperanza de vida ha sido Zimbabue y quienes más la han empeorado, Siria y Libia.

En Europa también existen diferencias importantes. La diferencia de esperanza de vida al nacer entre países, está entre ocho y diez años. La diferencia de mortalidad de niños menores de cinco años, entre el país de Europa con mortalidad más baja y más alta, es de cinco veces. Y estas diferencias también existen entre grupos de nivel socioeconómico diferentes, por lo que las desigualdades en la esperanza de vida al nacer entre grupos socioeconómicos en Europa es de diez años.

Es importante señalar que estas diferencias no son debidas sólo a la pobreza como situación categórica, sino que se producen de manera sistemática en todo el rango de diferencias socioeconómicas. El Estudio de la Carga Global de la Enfermedad (GBD por sus siglas en inglés) mide el desarrollo social con un índice sociodemográfico combinando ingresos per cápita, años de escolaridad media y tasa de fecundidad total (SDI). El GBD estima el SDI para cada país y año y la relación para cada año entre este índice y las medidas de salud. Así sabemos si el nivel de salud está por encima o por debajo de lo que cabría esperar por su nivel de desarrollo social. Si volvemos al GBD, veremos que, durante la última década, la esperanza de vida sana al nacer aumenta de manera lineal con el aumento del desarrollo socioeconómico. Con un índice SDI de 0,20, la esperanza de vida sana al nacer es de 46-47 años mientras que en los países con un índice de 0,90 es de unos setenta años. Entre las regiones con un SDI más alto, Norteamérica es la que tiene una esperanza de vida sana al nacer menor de la esperada por su nivel de desarrollo social, mientras que Asia del Pacífico se sitúa por encima de lo esperado. En América Latina y el Caribe es generalmente superior al esperado y también superó las expectativas en el este de Asia y el norte de África y Oriente Medio. Por el contrario, Oceanía sigue constantemente por debajo de los niveles previstos, mientras que todas las regiones de Europa Central, Europa del Este y Asia Central, tienen una esperanza de vida sana al nacer por debajo de lo esperado. Las tendencias de la esperanza de vida sana al nacer en el África subsahariana están fuertemente influidas por la epidemia de VIH/sida, especialmente en África subsahariana meridional. Aspirar a la equidad plena y combatir las desigualdades sociales en salud debe formar parte de todas las estrategias en salud.

La contaminación ambiental influye mucho en la salud

Medio ambiente es un concepto muy amplio y por ello conviene precisar de qué estamos hablando cuando nos referimos a la salud y el medio ambiente. La OMS en sus estudios de impacto del medio ambiente en la salud ha considerado los siguientes factores: humo en interiores proveniente del uso de combustibles sólidos, contaminación del aire en exteriores, agua, saneamiento e higiene, radiación ultravioleta solar, cambio climático, plomo, mercurio, carcinógenos ocupacionales, partículas aerotransportadas ocupacionales, tabaquismo pasivo.

La OMS ha estimado que los factores ambientales causaron en el año 2012 la pérdida de 596 millones de años de salud ponderada por incapacidad (DALYs por sus siglas en inglés), equivalente a un 21,8% de los años de salud perdidos. Los factores medioambientales influyen tanto en las enfermedades infecciosas como en las crónicas. Si analizamos qué proporción de todos los años de salud perdidos serían atribuibles a los factores ambientales, la evidencia disponible sugiere que serían un 20% del cáncer, 11% de la depresión, 30% de las enfermedades cardiovasculares, 35% de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Utilizando los datos del GBD, los principales factores causantes de la pérdida de salud en 2016, medida en DALYs, son por orden de impacto: malnutrición, dieta, tabaco y contaminación atmosférica. La contaminación atmosférica causa unos seis millones de muertes anuales. Con datos del GBD la contaminación ambiental de todos tipos causa nueve millones de muertes anuales, seguida del tabaco con siete millones y del grupo de enfermedades que forman el sida, la malaria y la tuberculosis a las que se atribuyen tres millones de muertes.

Conviene señalar que estos impactos están calculados a partir de los efectos que conocemos suficientemente bien como para atribuirles relaciones de causa efecto. Y esto implica la necesidad de mucha investigación rigurosa antes de llegar a establecer dicha relación. La consecuencia es que los impactos que estamos estimando son, sin duda, una infravaloración de los reales. Por ejemplo, disponemos de evidencia creciente de que la contaminación atmosférica tiene un impacto en el cerebro y posiblemente en enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer. Sin embargo, todavía no estamos contabilizando dichos impactos.

Un aspecto muy importante es que en el pasado nos hemos centrado mucho en los factores del medio ambiente que tienen efectos negativos en la salud y no hemos dado bastante importancia a los efectos positivos. Actualmente, disponemos de evidencia científica creciente, sobre los efectos positivos de áreas verdes en las zonas urbanas. En un estudio dirigido por Payam Dadvand, con un seguimiento durante diez años de 6.500 personas en el Reino Unido, se observa cómo vivir en la proximidad de zonas verdes, una vez ajustado el efecto del resto de factores, incluidos los sociales, se asocia a un menor deterioro cognitivo. Un área de investigación actual muy activa consiste en cómo influir en la planificación urbana de manera que las ciudades adopten políticas saludables más intensamente. Hay sólida evidencia de que las mejoras del transporte público activo basadas en el fomento de caminar, ir en bicicleta y usar el transporte público, permiten disminuir la contaminación atmosférica, el sedentarismo, el ruido, y que esto disminuye la mortalidad y la discapacidad. En un estudio realizado recientemente por el grupo de Mark Nieuwenhuijsen en la ciudad de Barcelona, se analizó el incumplimiento de los niveles recomendados por la OMS y otras instituciones para actividad física, contaminación del aire, ruido, calor y acceso a espacios verdes, estimándose que dicho incumplimiento generaba 52.000 DALYs cada año, lo que supone un 13% de todos los DALYs anuales. Estos resultados muestran las oportunidades de mejora de la salud a través de la reducción del tráfico motorizado junto con la promoción del transporte activo y la provisión de infraestructuras verdes. En la actualidad, y sin duda durante las próximas décadas, una buena parte de las políticas de mejora de la salud deben incluir un fuerte componente urbano, de manera que líderes municipales comprometidos con la preservación del medio ambiente y la protección de la salud tienen un rol muy importante.

El cambio del clima es una amenaza para la salud humana pero aún sabemos poco

El calentamiento del sistema climático es inequívoco, y desde la década de 1950, muchos de los cambios observados no tienen precedentes en nuestra historia reciente: calentamiento de la atmósfera, calentamiento de los océanos, precipitaciones en aumento en el hemisferio norte, acidificación del océano, deshielo de Groenlandia y la Antártida y aumento del nivel medio global del mar.

Los efectos de estos cambios en la salud se producen a través de tres tipos de mecanismos: directos, como las olas de calor, indirectos como los debidos a la contaminación del aire exterior, y complejos como la pérdida de biodiversidad y las migraciones. Con el conocimiento actual, aún muy limitado, la OMS estima que entre 2030 y 2050 el cambio climático causará aproximadamente 250.000 muertes adicionales por año, principalmente debidas a desnutrición, malaria, diarrea y estrés por calor.

Sin embargo, la influencia del cambio climático en la salud todavía es difícil de comprender y de medir. Tenemos algunos ejemplos en los que los impactos son tan directos e intensos que nos muestran su importancia con toda claridad. Son los que llamamos impactos directos y deterministas donde la relación causal resulta obvia. El ejemplo más conocido son las olas de calor. El verano de 2018 registró temperaturas récord en muchos lugares del mundo. En 2003 una ola de calor en Europa produjo más de 70.000 muertes que no hubieran sucedido sin ella. Actualmente nos hemos familiarizado con las olas de calor y estamos aprendiendo a adaptarnos, pero son y seguirán siendo una causa importante de muerte y discapacidad. Los efectos más conocidos se producen en personas mayores de sesenta y cinco años y especialmente en las que sufren enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Sin embargo, los efectos del calor en la salud son aún poco conocidos. Por ejemplo disponemos de pocos estudios sobre sus efectos durante el embarazo y el parto que podrían resultar relevantes.

Es sorprendente que no hayamos estudiado más la relación entre temperatura ambiente y salud poblacional, más allá de las olas de calor. Estudios recientes muestran que por debajo y por encima de una temperatura ambiente idónea, la mortalidad aumenta. La temperatura idónea varía de un país y una región a otra dependiendo de la adaptación biológica y social. Estos estudios sugieren que desplazamientos pequeños en la curva de temperatura tendrán efectos mayores en la salud. Veranos más largos con temperaturas más altas generarán más mortalidad independientemente de las olas calor. Hacia 2050 la mortalidad general en Europa será, probablemente, más alta en verano que en invierno. Un cambio impensable hace unos años.

Los efectos indirectos son menos conocidos y quizá más importantes. Los llamamos no lineales, pero aún comprensibles y medibles. El ejemplo es la contaminación atmosférica, la cual depende en parte de factores climatológicos como la temperatura, las precipitaciones, los vientos. Estos factores influyen en la formación de contaminantes secundarios con el ozono, el transporte, la dispersión y la deposición. En la medida en que el cambio climático cambie estos factores, también lo hará la contaminación. Los estudios actuales sugieren que el aumento de temperatura y el aumento del periodo de estancamiento del aire en áreas urbanas, empeorará los efectos de la contaminación que ya de por sí son muy graves. Estos cambios posiblemente afectarán a algunas de las áreas más pobladas en Estados Unidos, Europa y China.

Están finalmente los efectos que denominamos complejos, algunos de cuyos efectos ni siquiera sospechamos. Antes hemos hablado de la pérdida de biodiversidad y su importancia para la salud. No sabemos, por ejemplo, cómo el cambio climático y la pérdida de biodiversidad pueden afectar a nuestros microbiomas. Hace unos años, Ricard Solé, aplicó el estudio de redes complejas al estudio de la interdependencia entre las especies. Describía hasta qué punto dichas interacciones resultan múltiples y heterogéneas: pueden ser antagonistas que implican depredación, implicar herbivorismo o parasitismo, o mutualistas, como las que implican la polinización de flores por insectos. El trabajo mostraba que las interacciones entre especies pueden ser complejas hasta el punto de ser imposibles de entender. La importancia de su trabajo radica en el hecho de que el estudio de las redes ecológicas permite identificar algunos patrones bien definidos que iluminan los mecanismos ecológicos subyacentes. Y esta interdependencia entre especies es posiblemente muy importante para la salud y sin embargo muy poco conocida. Desconocemos en gran medida el impacto que el calentamiento global puede tener sobre muchos de los mecanismos regulatorios de nuestra fisiología y sobre nuestra salud como consecuencia de la extinción de especies y la pérdida de biodiversidad. Otro ejemplo importante de efectos complejos, en este caso mejor conocidos, es el de la interrelación entre cambio climático, conflictos sociales y guerras, movimientos migratorios y sus enormes impactos en la salud.

Mejoramos nuestra salud manteniendo grandes desigualdades sociales y destruyendo los recursos del planeta

La evidencia de que el Antropoceno es funcional y estratigráficamente distinto del Holoceno supone un hito fundamental. La evidencia sobre el Antropoceno incluye: el calentamiento del clima por el CO2 a la atmósfera al ritmo más rápido de los últimos 66 millones de años, pasando de 280 partes por millón antes de la revolución industrial a 400 ppm y en continuo aumento; la extinción de animales y plantas, de manera que un 75% de las especies se extinguirán en los próximos siglos si continúan las tendencias actuales; la contaminación por plásticos de las aguas naturales y los océanos haciendo que las partículas de microplásticos sean prácticamente omnipresentes e identificables por las generaciones futuras; la duplicación en los últimos cien años del nitrógeno y el fósforo en los suelos por el uso de fertilizantes, lo que significa posiblemente el mayor impacto en el ciclo del nitrógeno en 2.500 millones de años, y la presencia en los sedimentos y el hielo de los glaciares de una capa permanente de partículas aerotransportadas, como el carbono negro, resultantes de la combustión de combustibles fósiles.

Hasta ahora, en el ámbito de la salud pública, hemos estado muy centrados en entender y combatir los efectos de la contaminación ambiental en la salud y eso ha sido muy importante y útil. Pero no hemos sido suficientemente conscientes de que la humanidad experimenta mejoras sustanciales y sostenidas en la esperanza de vida en un periodo en que muchos ecosistemas de todo el mundo se degradan a tasas sin precedentes. Esta es una paradoja importante: si el medio ambiente resulta tan importante para la salud, entonces, ¿cómo puede explicarse que la salud esté mejorando a medida que empeora el medio ambiente? Algunos estudios sugieren que las poblaciones más ricas pueden utilizar servicios y recursos ambientales de otros lugares a través del acceso a los mercados, incrementando las desigualdades en salud y ecológicas. Y también que el impacto en la salud de la degradación de los ecosistemas se produce con retardo y de manera bastante compleja como para ser detectada con nuestros conceptos y métodos actuales. Personalmente, creo que dicho impacto ya es real pero que aún no sabemos identificarlo con precisión. Por ejemplo, sabemos que la contaminación atmosférica debida al tráfico produce una pérdida de salud de aproximadamente un año de esperanza de vida. También sabemos que una buena parte del aumento de esperanza de vida en los países de renta alta se asocia a un aumento de la incapacidad, debida en parte a los efectos de la contaminación ambiental. De la misma manera, sabemos que estamos perdiendo capacidades fisiológicas (mentales, cognitivas, cardiovasculares, pulmonares, renales, etcétera) cuya pérdida no se traduce aún en enfermedad debido a las reservas funcionales de nuestro organismo.

Lo anterior pone de manifiesto las limitaciones de nuestro concepto actual de salud, que no tiene en cuenta que las ganancias de salud se consiguen en parte erosionando los sistemas naturales subyacentes de la Tierra y que con ello comprometemos no sólo nuestra salud y la de las generaciones futuras, sino también el bien común posiblemente más importante para nuestra especie, que es la Tierra.

La salud humana y la salud del planeta andan juntas

Como acabamos de argumentar, los avances en la salud en el mundo durante los siglos XX y XXI son en buena medida el resultado de un modelo de desarrollo económico industrial que ha causado daños en gran escala en los recursos del planeta, hasta poner nuestra civilización a riesgo de extinción. Por este motivo, la salud planetaria propone repensar la salud humana y entenderla como la consecución del más alto nivel posible de salud, bienestar y equidad en todo el mundo a través de una atención cuidadosa a los sistemas humanos (políticos, económicos y sociales) que configuran los límites de sistemas naturales de la Tierra dentro de los que la humanidad puede prosperar. En pocas palabras: la salud humana y la salud del planeta deben ir juntas.

Elaborar y proponer un nuevo concepto es sólo el inicio del camino. Los retos a los que nos enfrentamos son de gran envergadura y nos obligan a promover cambios importantes en nuestra manera de pensar y de hacer. Primero, cambiando nuestra manera de pensar la salud. Las ganancias actuales de salud a menudo tienen un impacto negativo sobre el medio ambiente y la salud de las generaciones futuras y desproporcionadamente sobre las personas que viven en condiciones de pobreza y en los países de renta baja. No podemos pensar en la salud sin pensar en los recursos ambientales y sociales del planeta. Segundo, transformando nuestros sistemas de investigación e información sobre la salud. Debemos conocer mucho mejor los factores y los procesos que determinan los problemas sociales y ambientales relacionados con la salud y la enfermedad de manera que el conocimiento y la información sean útiles a las decisiones y las políticas ambientales y de salud. Tercero, desarrollando nuevos modelos institucionales y de gobernanza. Las instituciones y los Gobiernos deben responder de manera anticipada y eficaz ante las amenazas a la sostenibilidad ambiental y la salud aun reconociendo las incertidumbres, la interdependencia y los lapsos de tiempo en los efectos. Veamos estos retos con un poco más de detalle.

Primero, los retos conceptuales y de imaginación constituyen una invitación exigente a cambiar nuestro concepto de salud. En los años ochenta, Jordi Gol formuló, en el marco del Congreso de Cultura Catalana, una definición de salud como aquella manera de vivir que es autónoma, solidaria y gozosa. Ahora comprendemos la necesidad de incluir al planeta en la definición. En los noventa surgieron las métricas sobre la calidad de vida relacionada con la salud cuyo éxito las ha generalizado en multitud de aplicaciones. Incorporar el planeta a la definición de salud implica la necesidad de incorporar el planeta a las métricas de la salud. Un reto sin duda tan apasionante como urgente.

Segundo, los retos del conocimiento. El informe sobre la salud planetaria hace especial énfasis en la necesidad de mejorar nuestro conocimiento en una serie de campos relacionados con salud entre los que destacan la producción de alimentos dentro de límites ambientales, la acuicultura y pesca sostenibles, las dietas saludables de bajo impacto ambiental, las soluciones integradas de uso del suelo, los cobeneficios para la salud y el medio ambiente, el manejo adecuado de sustancias químicas, el desarrollo de ciudades sostenibles, la mejora del acceso a la planificación familiar moderna y la integración de la protección de la salud ambiental como parte esencial de los sistemas de salud.

En cada uno de estos campos, el reto supone enfrentarse con la complejidad y la incertidumbre. En general entendemos la salud humana y el bienestar en el contexto de sistemas estables y predecibles. Pero sabemos que no es así. De hecho, estamos acostumbrados a cambios inesperados de grandes consecuencias, lo que debería hacernos pensar en la salud humana como un sistema complejo poco predecible. Pero a menudo entendemos los cambios inesperados como si fueran accidentes aislados. El sida ha sido un ejemplo trágico de esta manera de pensar. Con el Antropoceno, hemos entrado en una situación cualitativamente diferente y aún más compleja. No se trata de sistemas estables afectados por turbulencias esporádicas. El planeta y la sociedad en la que vivimos, y con ellos nuestra salud, pueden convertirse en un sistema inestable. Un estudio reciente, liderado por el centro de investigación en resiliencia de la Universidad de Estocolmo, utilizó un análisis de sistemas complejos con elementos ambientales y sociales, para estimar la posibilidad de que el calentamiento global sitúe al planeta en una fase inestable en la que, tras cruzar un punto de no retorno, a pesar de la reducción de las emisiones, el calentamiento ya no se detenga. El estudio, que tuvo un gran eco mediático, sugiere que dicha evolución podría producirse incluso dentro de los márgenes de calentamiento de la atmósfera acordados en París.

Uno de los retos del conocimiento importantes se refiere a la multidisciplinariedad, algo muy difícil de conseguir con los modelos de gestión de la ciencia actuales. Al mismo tiempo, los retos de conocimiento son cada vez más asequibles si pensamos en el avance de los métodos de estudio de la complejidad como el análisis de redes, los nuevos métodos de machine learning y de inteligencia artificial, así como el exponencial crecimiento de datos e información accesibles a la investigación. Pensemos la alimentación como uno de los grandes sectores que influyen en el cambio climático y cómo un mejor conocimiento puede impulsar cambios sistémicos en los mismos. Dicho conocimiento es hoy posible gracias a la confluencia de aportaciones multidisciplinares y la disponibilidad de nuevos métodos de análisis de sistemas complejos. La producción actual de alimentos en el mundo está directamente relacionada con la crisis ambiental planetaria. El uso masivo de fertilizantes ha alterado el ciclo del nitrógeno y el fósforo, la producción de carne para el consumo humano es un factor relevante de producción de CO2, metano y calentamiento, el uso masivo de antibióticos en la producción animal está influyendo en la creación de resistencias antimicrobianas, y la producción de alimentos es una causa de deforestación. El modelo es además altamente ineficiente ya que entre un tercio y la mitad de los alimentos que se producen en un año se pierden en alguna de las fases entre la producción agrícola y el consumo. La producción de alimentos para 9.000-10.000 millones de personas con el modelo actual resulta impensable. Es obvio que debemos cambiarlo. Desde la producción con uso de energías renovables y disminuyendo el uso de fertilizantes e insecticidas, hasta el cambio de los patrones de consumo reduciendo el consumo de carnes y lácteos y grasas saturadas. Aquí está uno de los mejores ejemplos de salud planetaria ya que estos cambios del patrón de consumo y en el grado de consumo serían muy beneficiosos para la salud humana y especialmente para reducir algunos tipos de cáncer y el sobrepeso y al mismo tiempo disminuir las emisiones de CO2.

Tercero, los retos relacionados con la implementación y entre ellos los desafíos a la gobernabilidad. En el Antropoceno, las limitaciones propias del periodo anterior cobran una mayor importancia. Así, el retraso de los Gobiernos en el reconocimiento y las respuestas a las amenazas, especialmente cuando estas se presentan envueltas en incertidumbres, pueden tener efectos catastróficos. La respuesta del Gobierno de George Bush al Katrina es otro ejemplo trágico. Cómo las grandes corporaciones responden a los nuevos retos y especialmente en relación con la salud, es una cuestión de la máxima importancia. Muchas de ellas, acostumbradas a una lógica de beneficios económicos antisociales, corren el riesgo de adoptar posiciones negacionistas siguiendo el camino de las industrias del tabaco. La crisis de Volkswagen en relación a la contaminación atmosférica y sus efectos en la salud es un ejemplo trágico más.

Hay muchos motivos para pensar que hay soluciones a nuestro alcance. Lo vemos claramente en el ámbito de la urbanización y las ciudades. Estamos en un periodo de urbanización exponencial y se prevé que en 2100 el 80% de la población mundial vivirá en ciudades. Esto tiene unas implicaciones extraordinarias para la salud humana y para el planeta. Debemos pensar en la salud y en el planeta como realidades indisociables. Nada que no sea bueno para el planeta será bueno para la salud. Cada vez hay más ciudades liderando el reto de diseñar y remodelar ciudades pensadas para la salud y para el planeta. Hace poco asistí a una reunión en Helsinki en la que los Institutos Nacionales de Salud y de Medio Ambiente mostraron su cooperación para promover cambios de ciudad, de escuelas, de transporte, pensados para beneficiar a la salud y al planeta al mismo tiempo. Resultó esperanzador ver a la alcaldesa adjunta de Helsinki exponiendo la estrategia política de la ciudad para los próximos veinte años. Helsinki no es un caso aislado. Es una ciudad que coopera con otras que trabajan en la misma dirección. Barcelona está entre estas ciudades, aunque duele ver la timidez de los cambios y las resistencias que surgen. Las ciudades ofrecen una gran oportunidad para estos cambios y algunos alcaldes de ciudades emblemáticas como Nueva York o París han mostrado la voluntad política de hacer estos cambios posibles. Sin embargo, el gran reto global está en las ciudades que están creciendo exponencialmente en países de renta baja y media y en las que los niveles de contaminación son extraordinariamente elevados.

Con todo, si hay un criterio dominante en el ámbito de los retos de la implementación es el de la urgencia. El imperativo de la urgencia ha cobrado una inesperada actualidad con el reciente informe del IPCC que señala la necesidad de haber reducido en un 45% (con base en 1990) las emisiones de CO2. Ahora la urgencia significa que disponemos de una década para implementar cambios sistémicos de gran magnitud. Lo que parecía una carrera de fondo para corredores de resistencia se ha convertido en una carrera contrarreloj.